Médecine factuelle à l'IOZK

L'objectif fondamental du système de santé est d'améliorer la santé publique et d'offrir de meilleurs soins de santé à chaque individu à un coût raisonnable. Ce système repose généralement sur ce que l'on appelle la « médecine factuelle ».

La médecine factuelle est définie comme « l'utilisation consciencieuse, ciblée, minutieuse et raisonnable des meilleures données factuelles modernes dans la prise de décision concernant les soins prodigués à chaque patient » et intègre l'expérience clinique et les valeurs des patients aux meilleures connaissances scientifiques disponibles (Sackett 1997).

Le Centre pour la médecine factuelle d'Oxford a défini des classes de preuves. Celles-ci sont considérées comme la norme pour évaluer la qualité de l'évaluation scientifique d'une mesure clinique donnée. Les niveaux vont de 5 (basé sur l'avis d'experts ou la recherche fondamentale) à 1 (essais cliniques randomisés, « randomized clinical trials » RCT) (Centre for Evidence-Based Medicine 2009).

Les décideurs ont tendance à n'accepter que les preuves de niveau 1 (essais cliniques randomisés) pour définir les normes de soins et le remboursement ou la prise en charge des coûts associés (Jones 2015). Pour diverses raisons, il s'agit là d'une approche à courte vue qui n'est certainement pas conforme à la définition de la médecine factuelle citée ci-dessus.

  • Les modèles d'étude traditionnels vérifient les hypothèses en comparant un groupe expérimental (par exemple, une mesure thérapeutique) à un groupe témoin (aucune mesure, placebo). Outre les implications financières et logistiques (la planification et la réalisation de telles études prennent des années), cela signifie que la moitié des patients sont privés d'une intervention potentiellement efficace. Dans le cas de tumeurs potentiellement mortelles, cela peut soulever des problèmes éthiques importants (Nardini 2014 ; Kyr 2021).
  • Les études cliniques traditionnelles fournissent des valeurs moyennes pour certains paramètres cibles sur la base d'une évaluation de grandes cohortes. Elles peuvent indiquer des probabilités statistiques, mais ne permettent pas d'expliquer pourquoi un traitement est efficace ou inefficace dans une situation donnée. Elles ne permettent donc pas de se prononcer sur les chances de succès pour chaque patient. Or, celles-ci présentent un intérêt majeur pour les cliniciens et sont d'une grande utilité pour les patients (Sackett 1996 ; Ellis 2014).
  • Les essais cliniques traditionnels portent sur des populations importantes et ont tendance à les élargir afin d'optimiser la fiabilité des résultats. D'autre part, la biologie moderne divise le cancer en sous-groupes de plus en plus petits. Les approches traditionnelles ne sont donc pas adaptées à l'évaluation des traitements pour les maladies dont l'incidence est de quelques centaines de patients par an, appelées « maladies rares » (Deaton 2018).
  • Les résultats des essais cliniques traditionnels ne sont peut-être pas généralisables, car ils excluent souvent les patients présentant un risque plus élevé d'effets indésirables (Jin 2015).
  • En raison de leur longue durée, les essais cliniques traditionnels ne peuvent pas suivre le rythme des progrès rapides réalisés en biologie et du développement rapide de thérapies innovantes, notamment l'immunothérapie. Il est donc nécessaire d'adopter des approches plus modestes, plus courtes et plus ciblées (Rodon, 2015 ; Catani, 2017).
  • Afin de garantir une médecine fondée sur des preuves, toutes les données devraient être disponibles, qu'elles soient publiées ou non. Dans le cas des études financées par des groupes pharmaceutiques, les résultats défavorables peuvent ne pas être publiés. Étant donné que les données non publiées ne peuvent être prises en compte, il n'est pas possible de procéder à une évaluation équilibrée de l'ensemble des preuves cliniques (EUnetHTA, 2015).

Dans le but d'améliorer les effets des traitements, on observe un intérêt croissant pour les examens et les interventions personnalisés, mieux adaptés aux besoins individuels (Schork 2015 ; Kyr 2020 ; Lawler 2022). Les principales autorités telles que le département américain de la Santé et des Services sociaux – Food and Drug Administration (FDA, responsable de toutes les autorisations d'essais cliniques aux États-Unis) et la Commission européenne pour l'économie, la science et la qualité de vie demandent donc une révision du processus actuel de prise de décision basé sur les essais cliniques. Elles recommandent notamment que les données qui n'ont pas été collectées dans le cadre d'essais contrôlés randomisés et d'études rétrospectives bien conçues soient prises en compte dans les futures prises de décision (FDA 2017 ; Couespel 2020). Ces données collectées au niveau individuel fournissent des preuves importantes qui peuvent être utilisées pour la prise de décision dans le domaine de la santé, l'amélioration des traitements ou le développement de nouveaux concepts. Ces données, communément appelées données du monde réel (RWD), peuvent être considérées comme des données scientifiques valables et donc utilisées pour soutenir des mesures réglementaires (Ismail, 2022).

L'innovation au-delà des normes de soins

À l'origine, le terme « norme de traitement » servait à définir un niveau minimum de soins considéré comme acceptable sans commettre de faute professionnelle. Au fil du temps, le terme a évolué pour désigner les soins « appropriés » et optimaux, un niveau de soins qui tient compte des risques et des avantages, des résultats et des coûts ou des risques juridiques, et qui repose sur des données scientifiques. En tant que tel, il est devenu la référence en matière de traitements susceptibles de donner de bons résultats, ce qui justifie leur remboursement par les assureurs (Marshall, 2006).

Cependant, pour certains types de tumeurs métastatiques, les traitements oncologiques conformes à la « norme de soins » sont associés à un taux de mortalité supérieur à 90 % après deux ans, malgré un grand nombre d'études conventionnelles (Stewart, 2013). Il est donc nécessaire de repenser le paradigme actuel de conception des essais cliniques. Cela est possible car nous sommes entrés dans une nouvelle ère où de nouvelles découvertes conduisent à des options thérapeutiques plus efficaces avec des taux de réussite plus élevés. Cela inclut des options pour les maladies malignes avancées qui améliorent la qualité de vie liée à la santé, sont moins toxiques, sont adaptées aux caractéristiques spécifiques des patients et des maladies et sont parfois moins coûteuses. L'introduction de ces nouveaux concepts d'essais cliniques est lente, mais réalisable. Cela nécessite de l'innovation et ce qu'on appelle l'oncologie de précision afin de proposer le bon médicament au bon patient au bon moment (Subbiah 2018).

Médecine factuelle à l'IOZK

À l'IOZK, nous traitons un grand nombre de maladies rares, souvent à un stade avancé, à l'aide d'une immunothérapie multimodale individualisée. De plus, nous rendons compte de nos résultats de recherche (« Real World Data ») dans des études rétrospectives. Les publications issues des travaux cliniques de l'IOZK correspondent au niveau de preuve scientifique 1c (séries de cas) et, compte tenu des considérations exposées ci-dessus, représentent le niveau de preuve le plus élevé disponible pour ce type de maladies et d'interventions cliniques (Schirrmacher 2020).

Au sein de l'IOZK, nous sommes donc à la pointe de la médecine moderne fondée sur les preuves : des preuves solides pour soutenir la prise de décision clinique afin de répondre à des questions cliniques pertinentes.

Vous trouverez nos publications sur : https://www.iozk.de/iozk-publikationen/

 

références

Catani, JPP, Riechelmann, RP, Adjemian, S, et al. L'avenir proche de l'immunologie tumorale : anticiper les mécanismes de résistance aux immunothérapies, un défi majeur pour les essais cliniques. Human Vaccines & Immunotherapeutics, 2017 ; 13 : 1109-1111.

Centre for Evidence-Based Medicine. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine : Levels of Evidence. Université d'Oxford, 2009. Disponible à l'adresse https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/oxford-centre-for-evidence-based-medicine-levels-of-evidence-march-2009.

Couespel, N, Price, R. Renforcer l'Europe dans la lutte contre le cancer – Aller plus loin, plus vite. Commission de l'environnement, de la santé publique et de la sécurité alimentaire du Parlement européen, 2020. Disponible à l'adresse http://www.europarl.europa.eu/supporting-analyses.

Deaton, A, Cartwright, N. Comprendre et mal comprendre les essais contrôlés randomisés. Social Science & Medicine, 2018;210:2-21.

Ellis, LM, Bernstein, DS, Voest, EE, et al. Perspective de l'American Society of Clinical Oncology : relever le niveau des essais cliniques en définissant des résultats cliniquement significatifs. Journal of Clinical Oncology, 2014 ; 32 : 1277-1283.

Équipe de rédaction EUnetHTA JA2. Niveaux de preuve – Applicabilité des preuves dans le contexte d'une évaluation de l'efficacité relative. Document d'orientation. Diemen (NED) : EUnetHTA ; 2015. Disponible à l'adresse https://www.eunethta.eu/

Food and Drug Administration (FDA). Utilisation de données concrètes pour étayer la prise de décision réglementaire relative aux dispositifs médicaux. Document d'orientation. FDA, 2017. Disponible à l'adresse http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/default.htm.

Ismail RK, Real-World Data in Cancer Treatment. Bridging the Gap between Trials and Clinical Practice. Utrecht, 2022 : disponible sur https://www.globalacademicpress.com/ebooks/rawa_ismail/.

Jin, S, Pazdur, R, Sridhara R. Réévaluation des critères d'éligibilité pour les essais cliniques en oncologie ; analyse des demandes d'autorisation de nouveaux médicaments expérimentaux en 2015. Journal of Clinical Oncology, 2017 ; 35 : 3745-3752.

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Lawler, M, Davies, L, Oberst, S, et al. European Groundshot – Addressing Europe’s Cancer Research Cahllenges: a Lancet Oncology Commission. Lancet Oncology, 2022 ; en ligne le 15 novembre, disponible àl'adressehttps://doi.org/10.1016/S1470-2045(22)00540-X

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Sackett, DL, Médecine fondée sur les preuves. Séminaires en périnatalogie, 1997 ; 21 : 3-5.

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Schork, N.J. Médecine personnalisée : l'heure est venue des essais cliniques sur une seule personne. Nature, 2015 ; 520 : 609-611.

Stewart DJ, Kurzrock R. Fool’s Gold, Lost Treasures, and the Randomized Clinical Trial. BMC Cancer. 2013;13:193

Subbiah, V, Kurzrock, R. Challenging Standard-of-Care Paradigms in the Precision Oncology Era. Trends in Cancer, 2018;4:101-109.