La médecine fondée sur les preuves à l'IOZK
L'objectif fondamental du système de santé est d'améliorer la santé publique et de fournir aux individus de meilleurs soins de santé à un coût raisonnable. La base de ce système est communément appelée "médecine fondée sur les preuves".
La médecine factuelle est définie comme "l'utilisation consciencieuse, ciblée, minutieuse et raisonnable des meilleures preuves modernes pour prendre des décisions concernant les soins des patients individuels" et intègre l'expérience clinique et les valeurs des patients avec les meilleures preuves scientifiques disponibles (Sackett 1997).
L'Oxford Centre for Evidence-Based Medicine a défini des classes de preuves. Celles-ci sont considérées comme la norme pour estimer la qualité de l'évaluation scientifique d'une intervention clinique donnée. Les niveaux vont de 5 (basé sur l'avis d'experts ou la recherche fondamentale) à 1 (essais cliniques randomisés, "randomized clinical trials" RCT) (Centre for Evidence-Based Medicine 2009).
Les décideurs ont tendance à n'accepter que les preuves de niveau 1 (essais cliniques randomisés) pour définir les normes de soins et le remboursement ou la prise en charge qui en découle (Jones 2015). Pour diverses raisons, il s'agit d'une approche à courte vue qui n'est certainement pas conforme à la définition de la médecine factuelle citée ci-dessus.
- Les designs d'études traditionnels testent des hypothèses en comparant un groupe expérimental (par exemple une intervention thérapeutique) à un groupe de contrôle (pas d'intervention, placebo). Outre les implications financières et logistiques (la planification et la réalisation de telles études prennent des années), cela signifie que la moitié des patients sont privés d'une intervention potentiellement efficace. En ce qui concerne les tumeurs potentiellement mortelles, cela peut poser des problèmes éthiques pertinents (Nardini 2014 ; Kyr 2021).
- Les études cliniques traditionnelles donnent des valeurs moyennes pour certains paramètres cibles sur la base d'une évaluation de grandes cohortes. Elles peuvent indiquer des probabilités statistiques mais ne peuvent pas expliquer pourquoi une thérapie est efficace ou inefficace dans une situation donnée. En conséquence, elles ne permettent pas de se prononcer sur les chances de succès pour chaque patient. Il est toutefois significatif qu'ils présentent le plus grand intérêt pour les cliniciens et la plus grande utilité pour les patients (Sackett 1996 ; Ellis 2014).
- Les études cliniques traditionnelles portent sur de grandes populations et ont tendance à les agrandir pour optimiser la fiabilité des résultats. D'un autre côté, la biologie moderne divise le cancer en sous-groupes de plus en plus petits. Les approches traditionnelles ne sont donc pas adaptées à l'évaluation des thérapies pour les maladies dont l'incidence est de quelques centaines de patients par an, appelées "maladies rares" (Deaton 2018).
- Les résultats des essais cliniques traditionnels peuvent ne pas être généralisables, car ils excluent souvent les patients présentant un risque plus élevé d'effets indésirables (Jin 2015).
- En raison de leur longue durée, les essais cliniques traditionnels ne peuvent pas suivre le rythme des progrès rapides de la biologie et le développement rapide de thérapies innovantes, y compris l'immunothérapie. Des approches plus petites, plus courtes et plus ciblées sont donc nécessaires (Rodon, 2015 ; Catani, 2017).
- Pour garantir une médecine basée sur les preuves, toutes les données devraient être disponibles, qu'elles soient publiées ou non. Dans le cas d'études financées par des groupes pharmaceutiques, les résultats défavorables peuvent ne pas être publiés. Comme les données non publiées ne peuvent pas être incluses, une évaluation équilibrée de l'ensemble des preuves cliniques n'est pas possible (EUnetHTA, 2015).
Dans le but d'augmenter les effets du traitement, l'intérêt pour des études et des interventions sur mesure, mieux adaptées aux besoins individuels, ne cesse de croître (Schork 2015 ; Kyr 2020 ; Lawler 2022). Des autorités de premier plan telles que le U.S. Department of Health and Human Services - Food and Drug Administration (U.S. FDA, responsable de toutes les autorisations d'essais cliniques aux États-Unis) et la Commission européenne pour l'économie, la science et la qualité de vie, appellent donc à une révision du processus actuel de prise de décision sur la base d'essais cliniques. Ils recommandent notamment que les données qui n'ont pas été collectées dans le cadre d'essais contrôlés randomisés et d'études rétrospectives bien conçues soient prises en compte dans le futur processus décisionnel (FDA 2017 ; Couespel 2020). De telles données collectées au niveau individuel fournissent des preuves importantes qui peuvent être utilisées pour la prise de décisions en matière de santé publique, l'amélioration des traitements ou le développement de concepts. Ces données, communément appelées données du monde réel (Real-World Data, RWD), peuvent être considérées comme des données scientifiques valides et donc être utilisées pour soutenir les mesures réglementaires (Ismail, 2022).
L'innovation au-delà du standard of care
l'origine, le terme "norme de soins" servait à définir un niveau de soins minimal considéré comme acceptable sans commettre d'erreur médicale. Au fil du temps, le terme a évolué pour désigner les soins "appropriés" et les meilleurs soins, un niveau de soins dans lequel les risques et les avantages, les résultats et les coûts ou les risques juridiques sont mis en balance et qui repose sur des données scientifiques. En tant que tel, il est devenu l'étalon-or des traitements susceptibles d'aboutir à un bon résultat, ce qui justifie le remboursement du traitement par les assureurs (Marshall, 2006).
Pourtant, pour certains types de tumeurs métastatiques, les traitements oncologiques conformes au "standard of care" sont associés à un taux de mortalité de plus de 90% à deux ans, malgré un grand nombre d'études traditionnelles (Stewart, 2013). Il est donc nécessaire de repenser le paradigme actuel de conception des essais cliniques. Cela est possible car nous sommes entrés dans une nouvelle ère où les nouvelles connaissances conduisent à de nouvelles options de traitement plus efficaces avec des taux de réussite plus élevés. Cela inclut des options pour les maladies malignes avancées qui améliorent la qualité de vie liée à la santé, qui sont moins toxiques, qui sont adaptées à des caractéristiques spécifiques des patients et des maladies et qui sont parfois moins coûteuses. L'introduction de ces nouveaux concepts d'études est lente, mais réalisable. Cela nécessite de l'innovation et ce que l'on appelle l'oncologie de précision, afin de proposer le bon médicament au bon patient et au bon moment (Subbiah 2018).
La médecine fondée sur les preuves à l'IOZK
À l'IOZK, nous traitons un grand nombre de maladies rares, souvent avancées, avec une immunothérapie multimodale individualisée. En outre, nous rendons compte des résultats de nos recherches dans des études rétrospectives ("Real World Data"). Les publications issues du travail clinique à l'IOZK correspondent au niveau d'évidence scientifique 1c (séries de cas) et représentent, compte tenu des considérations exposées ci-dessus, le niveau d'évidence le plus élevé disponible pour ce type de maladies et d'interventions cliniques (Schirrmacher 2020).
Au sein de l'IOZK, nous sommes donc à l'avant-garde de la médecine moderne basée sur les preuves : des preuves solides pour soutenir la prise de décision clinique, afin de répondre à des questions cliniquement pertinentes.
Vous trouverez nos publications sur : https://www.iozk.de/iozk-publikationen/
Références
Catani, JPP, Riechelmann, RP, Adjemian, S, et al. Near Future of Tumor Immunology : Anticipating Resistance Mechanisms to Immunotherapies, a Big Challenge for Clinical Trials. Human Vaccines & Immunotherapeutics, 2017;13:1109-1111.
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Couespel, N, Price, R. Renforcer l'Europe dans la lutte contre le cancer - Aller plus loin, plus vite. Commission de l'environnement, de la santé publique et de la sécurité alimentaire du Parlement européen, 2020. Disponible sur http://www.europarl.europa.eu/supporting-analyses.
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Ismail RK, Real-World Data in Cancer Treatment (Données réelles dans le traitement du cancer). Combler le fossé entre les essais et la pratique clinique. Utrecht, 2022 : disponible sur https://www.globalacademicpress.com/ebooks/rawa_ismail/.
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