Medycyna oparta na dowodach naukowych w IOZK

Podstawowym celem systemu opieki zdrowotnej jest poprawa zdrowia publicznego oraz zapewnienie lepszej opieki zdrowotnej dla poszczególnych osób po rozsądnych kosztach. Podstawą tego systemu jest powszechnie znana „medycyna oparta na dowodach naukowych”.

Medycyna oparta na dowodach naukowych definiowana jest jako „sumienne, celowe, staranne i rozsądne wykorzystanie najnowszych, najlepszych dowodów naukowych przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia poszczególnych pacjentów” i łączy doświadczenie kliniczne oraz wartości wyznawane przez pacjentów z najlepszą dostępną wiedzą naukową (Sackett 1997).

Centrum Medycyny Opartej na Dowodach Naukowych w Oksfordzie (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine) zdefiniowało klasy dowodów naukowych. Stanowią one standard oceny jakości naukowej danego działania klinicznego. Poziomy te sięgają od 5 (oparte na opinii ekspertów lub badaniach podstawowych) do 1 (randomizowane badania kliniczne, „randomized clinical trials” RCT) (Centre for Evidence-Based Medicine 2009).

Decydenci mają tendencję do akceptowania wyłącznie dowodów poziomu 1 (randomizowane badania kliniczne) przy ustalaniu standardów opieki zdrowotnej i związanych z nimi refundacji lub pokrycia kosztów (Jones 2015). Z różnych powodów jest to podejście krótkowzroczne, które z pewnością nie jest zgodne z cytowaną powyżej definicją medycyny opartej na dowodach naukowych.

  • Tradycyjne projekty badań sprawdzają hipotezy poprzez porównanie grupy eksperymentalnej (np. środek terapeutyczny) z grupą kontrolną (brak działania, placebo). Pomijając implikacje finansowe i logistyczne (planowanie i przeprowadzenie takich badań trwa lata), oznacza to, że połowa pacjentów nie ma dostępu do potencjalnie skutecznej interwencji. W przypadku potencjalnie śmiertelnych nowotworów może to prowadzić do istotnych problemów etycznych (Nardini 2014; Kyr 2021).
  • Tradycyjne badania kliniczne dostarczają średnich wartości dla określonych parametrów docelowych na podstawie analizy dużych kohort. Mogą one wskazywać prawdopodobieństwa statystyczne, ale nie wyjaśniają, dlaczego terapia jest skuteczna lub nieskuteczna w danej sytuacji. W związku z tym nie pozwalają one na sformułowanie wniosków dotyczących szans powodzenia leczenia u poszczególnych pacjentów. Co istotne, są one jednak przedmiotem największego zainteresowania klinicystów i przynoszą największe korzyści pacjentom (Sackett 1996; Ellis 2014).
  • Tradycyjne badania kliniczne odnoszą się do dużych populacji i mają tendencję do ich powiększania w celu optymalizacji wiarygodności wyników. Z drugiej strony, współczesna biologia dzieli nowotwory na coraz mniejsze podgrupy. Tradycyjne podejście nie nadaje się zatem do oceny terapii chorób, które występują u kilkuset pacjentów rocznie, tzw. „chorób rzadkich” (Deaton 2018).
  • Wyniki tradycyjnych badań klinicznych mogą nie mieć charakteru ogólnego, ponieważ często wykluczają one pacjentów z wyższym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych (Jin 2015).
  • Tradycyjne badania kliniczne nie są w stanie nadążyć za szybkim postępem w dziedzinie biologii i szybkim rozwojem innowacyjnych terapii, w tym immunoterapii, ze względu na ich długi czas trwania. Dlatego też konieczne jest stosowanie mniejszych, krótszych i bardziej ukierunkowanych podejść (Rodon, 2015; Catani, 2017).
  • Aby zapewnić medycynę opartą na dowodach naukowych, wszystkie dane powinny być dostępne, zarówno opublikowane, jak i nieopublikowane. W przypadku badań finansowanych przez koncerny farmaceutyczne niekorzystne wyniki mogą nie zostać opublikowane. Ponieważ nieopublikowane dane nie mogą zostać uwzględnione, nie jest możliwe dokonanie wyważonej oceny wszystkich dowodów klinicznych (EUnetHTA, 2015).

W celu zwiększenia skuteczności leczenia rośnie zainteresowanie dostosowanymi do indywidualnych potrzeb badaniami i interwencjami, które są lepiej dostosowane do indywidualnych potrzeb (Schork 2015; Kyr 2020; Lawler 2022). Wiodące organy, takie jak Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych – Agencja ds. Żywności i Leków (U.S. FDA, odpowiedzialna za wszystkie zezwolenia na badania kliniczne w Stanach Zjednoczonych) oraz Komisja Europejska ds. Gospodarki, Nauki i Jakości Życia, wzywają zatem do przeglądu obecnego procesu podejmowania decyzji w oparciu o badania kliniczne. Zalecają one między innymi, aby dane, które nie zostały zebrane w randomizowanych badaniach kontrolowanych i dobrze zaprojektowanych badaniach retrospektywnych, były brane pod uwagę przy podejmowaniu przyszłych decyzji (FDA 2017; Couespel 2020). Takie dane zebrane na poziomie indywidualnym dostarczają ważnych dowodów, które mogą być wykorzystane do podejmowania decyzji w zakresie opieki zdrowotnej, poprawy leczenia lub dalszego rozwoju koncepcji. Dane te, powszechnie nazywane danymi rzeczywistymi (RWD), mogą być traktowane jako ważne dane naukowe i dlatego mogą być wykorzystywane do wspierania działań regulacyjnych (Ismail, 2022).

Innowacje wykraczające poza standardową opiekę medyczną

Pierwotnie termin „standard leczenia” służył do zdefiniowania minimalnego poziomu opieki, który był uznawany za akceptowalny i nie stanowił błędu w sztuce lekarskiej. Z biegiem czasu pojęcie to ewoluowało i obecnie oznacza „odpowiednią” i najlepszą opiekę, poziom opieki, w którym ryzyko i korzyści, wyniki i koszty lub ryzyko prawne są rozważane i oparte na danych naukowych. W ten sposób stał się złotym standardem dla zabiegów, które prawdopodobnie przyniosą dobry wynik, co uzasadnia zwrot kosztów leczenia przez ubezpieczycieli (Marshall, 2006).

Jednak w przypadku niektórych rodzajów nowotworów z przerzutami standardowe leczenie onkologiczne wiąże się ze śmiertelnością przekraczającą 90 procent po dwóch latach, pomimo wielu tradycyjnych badań (Stewart, 2013). Dlatego też należy ponownie przemyśleć obecny paradygmat projektowania badań klinicznych. Jest to możliwe, ponieważ wkroczyliśmy w nową erę, w której nowe odkrycia prowadzą do nowych, skuteczniejszych opcji leczenia o wyższych wskaźnikach powodzenia. Obejmują one również możliwości leczenia zaawansowanych nowotworów złośliwych, które poprawiają jakość życia związaną ze zdrowiem, są mniej toksyczne, dostosowane do konkretnych cech pacjenta i choroby, a czasami są również tańsze. Wprowadzanie takich nowych koncepcji badań przebiega powoli, ale jest wykonalne. Wymaga to innowacji i tzw. onkologii precyzyjnej, aby zapewnić odpowiedni lek odpowiedniemu pacjentowi w odpowiednim czasie (Subbiah 2018).

Medycyna oparta na dowodach naukowych w IOZK

W IOZK leczymy wiele rzadkich, często zaawansowanych chorób za pomocą zindywidualizowanej, multimodalnej immunoterapii. Ponadto w badaniach retrospektywnych przedstawiamy wyniki naszych badań („Real World Data”). Publikacje wynikające z pracy klinicznej w IOZK odpowiadają poziomowi dowodów naukowych 1c (seria przypadków) i, biorąc pod uwagę powyższe rozważania, stanowią najwyższy poziom dowodów dostępnych dla tego rodzaju chorób i interwencji klinicznych (Schirrmacher 2020).

W IOZK jesteśmy więc w czołówce nowoczesnej medycyny opartej na dowodach naukowych: solidnych dowodach wspierających podejmowanie decyzji klinicznych w celu uzyskania odpowiedzi na istotne pytania kliniczne.

Nasze publikacje można znaleźć pod adresem: https://www.iozk.de/iozk-publikationen/

 

Referencje

Catani, JPP, Riechelmann, RP, Adjemian, S, et al. Najbliższa przyszłość immunologii nowotworów: przewidywanie mechanizmów oporności na immunoterapie, duże wyzwanie dla badań klinicznych. Human Vaccines & Immunotherapeutics, 2017;13:1109-1111.

Centrum Medycyny Opartej na Dowodach Naukowych. Centrum Medycyny Opartej na Dowodach Naukowych w Oksfordzie: Poziomy dowodów naukowych. Uniwersytet Oksfordzki, 2009. Dostępne pod adresem https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/oxford-centre-for-evidence-based-medicine-levels-of-evidence-march-2009.

Couespel, N, Price, R. Strengthening Europe in the Fight Against Cancer – Going Further, Faster. Komisja Ochrony Środowiska Naturalnego, Zdrowia Publicznego i Bezpieczeństwa Żywności Parlamentu Europejskiego, 2020. Dostępne pod adres em http://www.europarl.europa.eu/supporting-analyses.

Deaton, A, Cartwright, N. Understanding and Misunderstanding Randomized Controlled Trials. Social Science & Medicine, 2018;210:2-21.

Ellis, LM, Bernstein, DS, Voest, EE, et al. American Society of Clinical Oncology Perspective: Raising the Bar for Clinical Trials by Defining Clinically Meaningful Outcomes. Journal of Clinical Oncology, 2014; 32:1277-1283.

Zespół redakcyjny EUnetHTA JA2. Poziomy dowodów – zastosowanie dowodów w kontekście oceny względnej skuteczności. Dokument zawierający wytyczne. Diemen (NED): EUnetHTA; 2015. Dostępny pod adresem https://www.eunethta.eu/

Food and Drug Administration (FDA). Wykorzystanie rzeczywistych dowodów w procesie podejmowania decyzji regulacyjnych dotyczących wyrobów medycznych. Dokument zawierający wytyczne. FDA, 2017. Dostępny pod adresem http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/default.htm.

Ismail RK, Real-World Data in Cancer Treatment. Bridging the Gap between Trials and Clinical Practice. Utrecht, 2022: Dostępne pod adresem https://www.globalacademicpress.com/ebooks/rawa_ismail/.

Jin, S, Pazdur, R, Sridhara R. Ponowna ocena kryteriów kwalifikacyjnych do badań klinicznych w onkologii; analiza wniosków dotyczących nowych leków badanych w 2015 r. Journal of Clinical Oncology, 2017;35:3745-3752.

Jones DS, Podolsky, SH. Historia i losy standardu złota. Lancet 2015;385:1502-1503.

Kyr, M, Klement, GL, Zdrazilova-Dubska L, et al. Artykuł redakcyjny: Precyzyjna/spersonalizowana onkologia dziecięca i terapie immunologiczne: raczej dostosować niż randomizować. Frontiers in Oncology, 2020;10:377.

Kyr, M, Svobodnik, A, Stepanova, R, et al. Badania N-of-1 w onkologii dziecięcej: od podejścia opartego na populacji do medycyny spersonalizowanej — przegląd. Cancers, 2021, 13, 5428.

Lawler, M, Davies, L, Oberst, S, et al. European Groundshot – Addressing Europe’s Cancer Research Cahllenges: a Lancet Oncology Commission. Lancet Oncology, 2022; online 15 listopada, dostępne podadresemhttps://doi.org/10.1016/S1470-2045(22)00540-X

Marshall, JL. Standard opieki onkologicznej jest nie do przyjęcia. Oncology, 2006;20:No7. Dostępne pod adresem https://www.cancernetwork.com/journals/oncology/oncology-vol-20-no-7.

Nardini, C. Etyka badań klinicznych. eCancer, 2014;8:387.

Rodon, J, Soria, JC, Berger, R, et al. Wyzwania związane z inicjowaniem i prowadzeniem spersonalizowanych badań klinicznych nad leczeniem nowotworów: perspektywy konsorcjum WINTHER, Worldwide Innovative Network (WIN) Consortium Trial. Annals in Oncology, 2015;26:1791-1798.

Sackett, DL, Rosenberg, WM, Gray JA, et al. Medycyna oparta na dowodach naukowych: czym jest, a czym nie jest. British Medical Journal, 1996;312,71-72.

Sackett, DL, Evidence-based Medicine. Seminars in Perinatology, 1997;21:3-5.

Schirrmacher, V, Sprenger T, Stücker, W, et al. Medycyna oparta na dowodach naukowych w onkologii: korzyści komercyjne a korzyści dla pacjentów. Biomedicines, 2020;8:237-253.

Schork, N.J. Personalized Medicine: Time for One-Person Trials. Nature, 2015;520:609-611.

Stewart DJ, Kurzrock R. Fool’s Gold, Lost Treasures, and the Randomized Clinical Trial. BMC Cancer. 2013;13:193

Subbiah, V, Kurzrock, R. Challenging Standard-of-Care Paradigms in the Precision Oncology Era. Trends in Cancer, 2018;4:101-109.