Medycyna oparta na faktach w IOZK

Podstawowym celem systemu opieki zdrowotnej jest poprawa zdrowia publicznego i zapewnienie lepszej opieki zdrowotnej dla osób fizycznych po rozsądnych kosztach. Podstawa tego systemu jest powszechnie określana jako "medycyna oparta na dowodach".

Medycyna oparta na dowodach jest definiowana jako "świadome, celowe, ostrożne i rozsądne wykorzystanie najlepszych współczesnych dowodów w podejmowaniu decyzji dotyczących opieki nad poszczególnymi pacjentami" i integruje doświadczenie kliniczne i wartości pacjentów z najlepszymi dostępnymi dowodami naukowymi (Sackett 1997).

Oxford Centre for Evidence-Based Medicine zdefiniowało klasy dowodów. Są one uważane za standard oceny jakości naukowej oceny konkretnej interwencji klinicznej. Poziomy wahają się od 5 (na podstawie opinii ekspertów lub badań podstawowych) do 1 (randomizowane badania kliniczne, RCT) (Centre for Evidence-Based Medicine 2009).

Decydenci mają tendencję do akceptowania jedynie dowodów poziomu 1 (randomizowanych badań klinicznych) w celu ustalenia standardów opieki i związanej z tym refundacji lub pokrycia kosztów (Jones 2015). Z różnych powodów jest to krótkowzroczne podejście, które z pewnością nie jest zgodne z przytoczoną powyżej definicją medycyny opartej na dowodach.

  • Konwencjonalne projekty badań testują hipotezy poprzez porównanie grupy eksperymentalnej (np. interwencja terapeutyczna) z grupą kontrolną (brak interwencji, placebo). Pomijając implikacje finansowe i logistyczne (zaplanowanie i przeprowadzenie takich badań zajmuje lata), oznacza to, że połowa pacjentów jest pozbawiona potencjalnie skutecznej interwencji. W przypadku potencjalnie śmiertelnych chorób nowotworowych może to prowadzić do istotnych problemów etycznych (Nardini 2014; Kyr 2021).
  • Konwencjonalne badania kliniczne pozwalają uzyskać średnie wartości określonych parametrów docelowych na podstawie analizy dużych kohort. Mogą one wskazywać prawdopodobieństwo statystyczne, ale nie mogą wyjaśnić, dlaczego terapia jest skuteczna lub nieskuteczna w konkretnej sytuacji. W związku z tym nie pozwalają one na sformułowanie jakiegokolwiek stwierdzenia na temat szans powodzenia terapii u indywidualnego pacjenta. Co jednak istotne, są one najbardziej interesujące dla klinicystów i przynoszą największe korzyści pacjentom (Sackett 1996; Ellis 2014).
  • Konwencjonalne badania kliniczne opierają się na dużych populacjach i mają tendencję do ich powiększania w celu optymalizacji wiarygodności wyników. Z drugiej strony, współczesna biologia dzieli nowotwory na coraz mniejsze podgrupy. Konwencjonalne podejścia nie są zatem odpowiednie do oceny terapii chorób o częstości występowania kilkuset pacjentów rocznie, tak zwanych "chorób rzadkich" (Deaton 2018).
  • Wyniki konwencjonalnych badań klinicznych mogą nie być możliwe do uogólnienia, ponieważ często wykluczają one pacjentów z wyższym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych (Jin 2015).
  • Konwencjonalne badania kliniczne nie nadążają za szybkim postępem w biologii i szybkim rozwojem innowacyjnych terapii, w tym immunoterapii, ze względu na ich długi czas trwania. W związku z tym wymagane są mniejsze, krótsze i bardziej ukierunkowane podejścia (Rodon, 2015; Catani, 2017).
  • Aby zapewnić medycynę opartą na dowodach, wszystkie dane powinny być dostępne, zarówno opublikowane, jak i niepublikowane. W badaniach finansowanych przez firmy farmaceutyczne niekorzystne wyniki mogą nie zostać opublikowane. Ponieważ niepublikowane dane nie mogą zostać uwzględnione, zrównoważona ocena wszystkich dowodów klinicznych nie jest możliwa (EUnetHTA, 2015).

W celu zwiększenia efektów leczenia rośnie zainteresowanie spersonalizowanymi badaniami i interwencjami, które są lepiej dostosowane do indywidualnych potrzeb (Schork 2015; Kyr 2020; Lawler 2022). Wiodące organy, takie jak amerykański Departament Zdrowia i Opieki Społecznej - Agencja Żywności i Leków (U.S. FDA, odpowiedzialna za wszystkie zatwierdzenia badań klinicznych w USA) oraz Europejska Komisja Gospodarcza, Naukowa i Jakości Życia, wzywają zatem do przeglądu obecnego procesu podejmowania decyzji w oparciu o badania kliniczne. Zalecają między innymi, aby dane, które nie zostały zebrane w randomizowanych badaniach kontrolowanych oraz w dobrze zaprojektowanych badaniach retrospektywnych, były brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji w przyszłości (FDA 2017; Couespel 2020). Takie dane zebrane na poziomie indywidualnym dostarczają ważnych dowodów, które można wykorzystać do podejmowania decyzji dotyczących opieki zdrowotnej, poprawy leczenia lub udoskonalenia podejść. Dane te, powszechnie określane jako dane rzeczywiste (RWD), można uznać za ważne dane naukowe, a zatem wykorzystać je do wspierania działań regulacyjnych (Ismail, 2022).

Innowacje wykraczające poza standard opieki

Pierwotnie termin "standard opieki" był używany do określenia minimalnego poziomu opieki, który był uważany za akceptowalny bez popełnienia błędu w sztuce. Z biegiem czasu termin ten ewoluował, aby oznaczać "odpowiednią" i najlepszą opiekę, poziom opieki, który równoważy ryzyko i korzyści, wyniki i koszty lub ryzyko prawne i jest oparty na danych naukowych. W związku z tym stał się złotym standardem dla zabiegów, które mogą prowadzić do dobrych wyników, uzasadniając zwrot kosztów leczenia przez ubezpieczycieli (Marshall, 2006).

Jednak w przypadku niektórych typów nowotworów z przerzutami standardowe leczenie onkologiczne wiąże się ze śmiertelnością wynoszącą ponad 90% w ciągu dwóch lat, pomimo dużej liczby konwencjonalnych badań (Stewart, 2013). W związku z tym należy ponownie rozważyć obecny paradygmat projektowania badań klinicznych. Jest to możliwe, ponieważ wkroczyliśmy w nową erę, w której nowe spostrzeżenia prowadzą do nowych, bardziej skutecznych opcji leczenia o wyższym wskaźniku skuteczności. Obejmuje to opcje dla zaawansowanych nowotworów złośliwych, które poprawiają jakość życia związaną ze zdrowiem, są mniej toksyczne, są dostosowane do konkretnych cech pacjenta i choroby, a czasami są tańsze. Wprowadzenie takich nowych koncepcji badań jest powolne, ale wykonalne. Wymaga to innowacji i tak zwanej onkologii precyzyjnej, aby zapewnić odpowiedni lek dla odpowiedniego pacjenta we właściwym czasie (Subbiah 2018).

Medycyna oparta na faktach w IOZK

W IOZK leczymy wiele rzadkich, często zaawansowanych chorób za pomocą zindywidualizowanej multimodalnej immunoterapii. Ponadto informujemy o wynikach naszych badań w badaniach retrospektywnych ("dane rzeczywiste"). Publikacje pochodzące z pracy klinicznej w IOZK odpowiadają poziomowi dowodów naukowych 1c (seria przypadków) i reprezentują najwyższy poziom dowodów dostępnych dla tego typu chorób i interwencji klinicznych w świetle rozważań przedstawionych powyżej (Schirrmacher 2020).

W IOZK jesteśmy w czołówce nowoczesnej medycyny opartej na dowodach: solidne dowody wspierające podejmowanie decyzji klinicznych w celu odpowiedzi na istotne klinicznie pytania.

Nasze publikacje można znaleźć na stronie: https://www.iozk.de/iozk-publikationen/

 

Referencje

Catani, JPP, Riechelmann, RP, Adjemian, S, et al. Near Future of Tumour Immunology: Anticipating Resistance Mechanisms to Immunotherapies, a Big Challenge for Clinical Trials. Human Vaccines & Immunotherapeutics, 2017;13:1109-1111.

Centrum Medycyny Opartej na Faktach. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine: Levels of Evidence. University of Oxford, 2009 r. Dostępne pod adresem https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/oxford-centre-for-evidence-based-medicine-levels-of-evidence-march-2009.

Couespel, N, Price, R. Strengthening Europe in the Fight Against Cancer - Going Further, Faster. Komisja Ochrony Środowiska Naturalnego, Zdrowia Publicznego i Bezpieczeństwa Żywności Parlamentu Europejskiego, 2020 r. Dostępne pod adresem http://www.europarl.europa.eu/supporting-analyses.

Deaton, A, Cartwright, N. Zrozumienie i niezrozumienie randomizowanych badań kontrolowanych. Social Science & Medicine, 2018;210:2-21.

Ellis, LM, Bernstein, DS, Voest, EE, et al. American Society of Clinical Oncology Perspective: Raising the Bar for Clinical Trials by Defining Clinically Meaning Outcomes. Journal of Clinical Oncology, 2014; 32:1277-1283.

Zespół autorski EUnetHTA JA2. Poziomy dowodów - zastosowanie dowodów w kontekście względnej oceny skuteczności. Guidance Document. Diemen (NED): EUnetHTA; 2015. dostępny pod adresem https://www.eunethta.eu/.

Żywności i Leków (FDA). Wykorzystanie rzeczywistych dowodów w celu wsparcia procesu podejmowania decyzji regulacyjnych dotyczących wyrobów medycznych. Wytyczne. FDA, 2017. dostępny pod adresem http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/default.htm.

Ismail RK, Real-World Data in Cancer Treatment. Wypełnianie luki między badaniami a praktyką kliniczną. Utrecht, 2022: Dostępne na stronie https://www.globalacademicpress.com/ebooks/rawa_ismail/.

Jin, S, Pazdur, R, Sridhara R. Re-evaluating Eligibility Criteria for Oncology Clinical Trials; Analysis of Investigational New Drug Applications in 2015. Journal of Clinical Oncology, 2017;35:3745-3752.

Jones DS, Podolsky, SH. Historia i losy złotego standardu. Lancet 2015;385:1502-1503.

Kyr, M, Klement, GL, Zdrazilova-Dubska L, et al. Editorial: Precision/Personalised Pediatric Oncology and Immune Therapies: Rather Customize than Randomize. Frontiers in Oncology, 2020;10:377.

Kyr, M, Svobodnik, A, Stepanova, R, et al. N-of-1Trials in Pediatric Oncology: From a Population-Based Approach to Personalised Medicine-A Review. Cancers, 2021, 13, 5428.

Lawler, M, Davies, L, Oberst, S, et al. European Groundshot - Addressing Europe's Cancer Research Cahllenges: a Lancet Oncology Commission. Lancet Oncology, 2022; online 15 listopada, Retrieved fromhttps://doi.org/10.1016/S1470-2045(22)00540-X

Marshall, JL. Standard opieki w onkologii jest nie do przyjęcia. Oncology, 2006;20:No7. Retrieved from https://www.cancernetwork.com/journals/oncology/oncology-vol-20-no-7.

Nardini, C. The Ethics of Clinical Trials. eCancer, 2014;8:387.

Rodon, J, Soria, JC, Berger, R, et al. Challenges in Initiating and Conducting Personalised Cancer Therapy Trials: Perspectives from WINTHER, a Worldwide Innovative Network (WIN) Consortium Trial. Annals in Oncology, 2015;26:1791-1798.

Sackett, DL, Rosenberg, WM, Gray JA, et al. Evidence-Based Medicine: What is it and What it isn't. British Medical Journal, 1996;312,71-72.

Sackett, DL, Evidence-based Medicine. Seminars in Perinatology, 1997;21:3-5.

Schirrmacher, V, Sprenger T, Stücker, W, et al. Evidence-Based Medicine in Oncology: Commercial versus Patient Benefit. Biomedicines, 2020;8:237-253.

Schork, N.J. Medycyna spersonalizowana: czas na badania jednoosobowe. Nature, 2015;520:609-611.

Stewart DJ, Kurzrock R. Złoto głupców, utracone skarby i randomizowane badania kliniczne. BMC Cancer. 2013;13:193

Subbiah, V, Kurzrock, R. Wyzwanie dla paradygmatów standardu opieki w erze precyzyjnej onkologii. Trends in Cancer, 2018;4:101-109.