Medicina basada en la evidencia en el IOZK
El objetivo fundamental del sistema sanitario es mejorar la salud pública y proporcionar una mejor asistencia sanitaria a las personas a un coste razonable. La base de este sistema suele denominarse "medicina basada en la evidencia".
La medicina basada en la evidencia se define como "el uso concienzudo, deliberado, cuidadoso y juicioso de la mejor evidencia moderna en la toma de decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales" e integra la experiencia clínica y los valores de los pacientes con la mejor evidencia científica disponible (Sackett 1997).
El Oxford Centre for Evidence-Based Medicine ha definido clases de evidencia. Éstas se consideran el estándar para valorar la calidad de la evaluación científica de una intervención clínica concreta. Los niveles van de 5 (basado en la opinión de expertos o en la investigación básica) a 1 (ensayos clínicos aleatorizados, ECA) (Centre for Evidence-Based Medicine 2009).
Los responsables de la toma de decisiones tienden a aceptar únicamente pruebas de nivel 1 (ensayos clínicos aleatorizados) para establecer las normas de atención y el reembolso o la cobertura asociados (Jones 2015). Por diversas razones, se trata de un enfoque corto de miras que, sin duda, no se ajusta a la definición de medicina basada en la evidencia citada anteriormente.
- Los diseños de estudios convencionales ponen a prueba las hipótesis comparando un grupo experimental (por ejemplo, una intervención terapéutica) con un grupo de control (ninguna intervención, placebo). Aparte de las implicaciones financieras y logísticas (se tarda años en planificar y realizar este tipo de estudios), esto significa que la mitad de los pacientes se ven privados de la intervención potencialmente eficaz. En lo que respecta a las enfermedades tumorales potencialmente mortales, esto puede dar lugar a problemas éticos relevantes (Nardini 2014; Kyr 2021).
- Los estudios clínicos convencionales producen valores medios de determinados parámetros objetivo a partir del análisis de grandes cohortes. Pueden indicar probabilidades estadísticas, pero no pueden aclarar por qué una terapia es eficaz o ineficaz en una situación concreta. En consecuencia, no permiten hacer ninguna afirmación sobre las perspectivas de éxito para el paciente individual. Sin embargo, es significativo que sean los de mayor interés para los clínicos y los más beneficiosos para los pacientes (Sackett 1996; Ellis 2014).
- Los ensayos clínicos convencionales se basan en grandes poblaciones y tienden a ampliarlas para optimizar la fiabilidad de los resultados. Por otra parte, la biología moderna divide el cáncer en subgrupos cada vez más pequeños. Por lo tanto, los enfoques convencionales no son adecuados para evaluar terapias para enfermedades con una incidencia de unos pocos cientos de pacientes al año, las llamadas "enfermedades raras" (Deaton 2018).
- Los resultados de los ensayos clínicos convencionales pueden no ser generalizables, ya que a menudo excluyen a pacientes con mayor riesgo de sufrir efectos adversos (Jin 2015).
- Los ensayos clínicos convencionales no pueden seguir el ritmo de los rápidos avances en biología y el rápido desarrollo de terapias innovadoras, incluida la inmunoterapia, debido a su larga duración. Por lo tanto, se requieren enfoques más pequeños, más cortos y más específicos (Rodon, 2015; Catani, 2017).
- Para garantizar una medicina basada en la evidencia, todos los datos deben estar disponibles, tanto los publicados como los no publicados. En los estudios financiados por empresas farmacéuticas, los resultados desfavorables pueden no publicarse. Como no se pueden incluir datos no publicados, no es posible realizar una evaluación equilibrada de todas las pruebas clínicas (EUnetHTA, 2015).
Con el objetivo de aumentar los efectos de los tratamientos, existe un interés creciente por los estudios personalizados y las intervenciones mejor adaptadas a las necesidades individuales (Schork 2015; Kyr 2020; Lawler 2022). Por ello, las principales autoridades, como el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. - Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA de EE. UU., responsable de todas las aprobaciones de ensayos clínicos en EE. UU.) y la Comisión Europea de Asuntos Económicos, Ciencia y Calidad de Vida, piden que se revise el actual proceso de toma de decisiones basado en ensayos clínicos. Entre otras cosas, recomiendan que los datos que no se han recogido en ensayos controlados aleatorios y en estudios retrospectivos bien diseñados se tengan en cuenta en la futura toma de decisiones (FDA 2017; Couespel 2020). Estos datos recogidos a nivel individual aportan pruebas importantes que pueden utilizarse para fundamentar la toma de decisiones sanitarias, mejorar el tratamiento o perfeccionar los enfoques. Estos datos, comúnmente denominados datos del mundo real (RWD, por sus siglas en inglés), pueden considerarse datos científicos válidos y, por lo tanto, utilizarse para respaldar la acción reguladora (Ismail, 2022).
Innovación más allá de la norma
Originalmente, el término "estándar de atención" se utilizaba para definir un nivel mínimo de atención que se consideraba aceptable sin incurrir en mala praxis. Con el tiempo, el término ha evolucionado hasta significar "adecuado" y mejor cuidado, un nivel de atención que equilibra riesgos y beneficios, resultados y costes o riesgos legales, y que se basa en datos científicos. Como tal, se ha convertido en el patrón oro para los tratamientos que probablemente conduzcan a un buen resultado, justificando el reembolso del tratamiento por parte de las aseguradoras (Marshall, 2006).
Sin embargo, en el caso de algunos tipos de tumores metastásicos, los tratamientos oncológicos estándar se asocian a una tasa de mortalidad superior al 90% a los dos años, a pesar del gran número de ensayos convencionales (Stewart, 2013). Por lo tanto, es necesario reconsiderar el paradigma actual de diseño de ensayos clínicos. Esto es posible porque hemos entrado en una nueva era en la que los nuevos conocimientos están dando lugar a nuevas opciones de tratamiento más eficaces y con mayores tasas de éxito. Esto incluye opciones para neoplasias malignas avanzadas que mejoran la calidad de vida relacionada con la salud, son menos tóxicas, se adaptan a las características específicas del paciente y de la enfermedad y, en ocasiones, son menos costosas. La introducción de estos nuevos conceptos de estudio es lenta, pero factible. Esto requiere innovación y la llamada oncología de precisión para proporcionar el fármaco adecuado para el paciente adecuado en el momento adecuado (Subbiah 2018).
Medicina basada en la evidencia en el IOZK
En el IOZK tratamos un gran número de enfermedades raras, a menudo avanzadas, con inmunoterapia multimodal individualizada. Además, informamos sobre los resultados de nuestras investigaciones en estudios retrospectivos ("datos del mundo real"). Las publicaciones que tienen su origen en el trabajo clínico en el IOZK corresponden al nivel de evidencia científica 1c (series de casos) y representan el máximo nivel de evidencia disponible para este tipo de enfermedades e intervenciones clínicas a la vista de las consideraciones expuestas anteriormente (Schirrmacher 2020).
En el IOZK, estamos a la vanguardia de la medicina moderna basada en la evidencia: pruebas sólidas que apoyan la toma de decisiones clínicas para responder a preguntas clínicamente relevantes.
Encontrará nuestras publicaciones en: https://www.iozk.de/iozk-publikationen/
Referencias
Catani, JPP, Riechelmann, RP, Adjemian, S, et al. Near Future of Tumour Immunology: Anticipating Resistance Mechanisms to Immunotherapies, a Big Challenge for Clinical Trials. Human Vaccines & Immunotherapeutics, 2017;13:1109-1111.
Centro de Medicina Basada en la Evidencia. Centro de Oxford para la Medicina Basada en la Evidencia: Niveles de Evidencia. Universidad de Oxford, 2009. Disponible en https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/oxford-centre-for-evidence-based-medicine-levels-of-evidence-march-2009.
Couespel, N, Price, R. Reforzar Europa en la lucha contra el cáncer - Más lejos, más rápido. Comisión de Medio Ambiente, Salud Pública y Seguridad Alimentaria del Parlamento Europeo, 2020. Disponible en http://www.europarl.europa.eu/supporting-analyses.
Deaton, A, Cartwright, N. Comprender y malinterpretar los ensayos controlados aleatorios. Social Science & Medicine, 2018;210:2-21.
Ellis, LM, Bernstein, DS, Voest, EE, et al. American Society of Clinical Oncology Perspective: Raising the Bar for Clinical Trials by Defining Clinically Meaningful Outcomes. Revista de Oncología Clínica, 2014; 32:1277-1283.
Equipo Autor JA2 de EUnetHTA. Niveles de evidencia - Aplicabilidad de la evidencia en el contexto de una evaluación de la eficacia relativa. Documento de orientación. Diemen (NED): EUnetHTA; 2015. disponible en https://www.eunethta.eu/
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Use of Real-World Evidence to Support Regulatory Decision-Making for Medical Devices. Documento de orientación. FDA, 2017. Disponible en http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/default.htm.
Ismail RK, Datos del mundo real en el tratamiento del cáncer. Bridging the Gap between Trials and Clinical Practice. Utrecht, 2022: Disponible en https://www.globalacademicpress.com/ebooks/rawa_ismail/.
Jin, S, Pazdur, R, Sridhara R. Reevaluación de los criterios de elegibilidad para ensayos clínicos oncológicos; análisis de solicitudes de nuevos fármacos en investigación en 2015. Journal of Clinical Oncology, 2017;35:3745-3752.
Jones DS, Podolsky, SH. Historia y destino del patrón oro. Lancet 2015;385:1502-1503.
Kyr, M, Klement, GL, Zdrazilova-Dubska L, et al. Editorial: Precision/Personalised Pediatric Oncology and Immune Therapies: Rather Customize than Randomize. Frontiers in Oncology, 2020;10:377.
Kyr, M, Svobodnik, A, Stepanova, R, et al. N-of-1Trials in Pediatric Oncology: From a Population-Based Approach to Personalised Medicine-A Review. Cancers, 2021, 13, 5428.
Lawler, M, Davies, L, Oberst, S, et al. European Groundshot - Addressing Europe's Cancer Research Cahllenges: a Lancet Oncology Commission. Lancet Oncology, 2022; en línea el 15 de noviembre, Retrieved fromhttps://doi.org/10.1016/S1470-2045(22)00540-X
Marshall, JL. El nivel de atención en oncología es inaceptable. Oncology, 2006;20:No7. Obtenido de https://www.cancernetwork.com/journals/oncology/oncology-vol-20-no-7.
Nardini, C. La ética de los ensayos clínicos. eCancer, 2014;8:387.
Rodon, J, Soria, JC, Berger, R, et al. Challenges in Initiating and Conducting Personalised Cancer Therapy Trials: Perspectives from WINTHER, a Worldwide Innovative Network (WIN) Consortium Trial. Anales de Oncología, 2015;26:1791-1798.
Sackett, DL, Rosenberg, WM, Gray JA, et al. Medicina basada en la evidencia: qué es y qué no es. British Medical Journal, 1996;312,71-72.
Sackett, DL, Medicina basada en la evidencia. Seminars in Perinatology, 1997;21:3-5.
Schirrmacher, V, Sprenger T, Stücker, W, et al. Medicina basada en la evidencia en oncología: beneficio comercial frente a beneficio para el paciente. Biomedicines, 2020;8:237-253.
Schork, N.J. Medicina personalizada: la hora de los ensayos unipersonales. Nature, 2015;520:609-611.
Stewart DJ, Kurzrock R. Fool's Gold, Lost Treasures, and the Randomised Clinical Trial. BMC Cancer. 2013;13:193
Subbiah, V, Kurzrock, R. Desafiando los paradigmas de atención estándar en la era de la oncología de precisión. Trends in Cancer, 2018;4:101-109.
