Medicina basada en la evidencia en el IOZK
El objetivo fundamental del sistema sanitario es mejorar la salud pública y proporcionar una mejor atención sanitaria a las personas a un coste razonable. La base de este sistema se conoce comúnmente como «medicina basada en la evidencia».
La medicina basada en la evidencia se define como «el uso concienzudo, específico, cuidadoso y razonable de la mejor evidencia moderna disponible para tomar decisiones sobre la atención de pacientes individuales» e integra la experiencia clínica y los valores de los pacientes con los mejores conocimientos científicos disponibles (Sackett 1997).
El Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford ha definido clases de evidencia. Estas se consideran el estándar para evaluar la calidad de la valoración científica de una medida clínica determinada. Los niveles van del 5 (basado en la opinión de expertos o en investigación básica) al 1 (ensayos clínicos aleatorios, «randomized clinical trials», RCT) (Centro de Medicina Basada en la Evidencia, 2009).
Los responsables de la toma de decisiones tienden a aceptar únicamente la evidencia de nivel 1 (ensayos clínicos aleatorios) para establecer los estándares de atención y el reembolso o la cobertura de los costes asociados (Jones 2015). Por diversas razones, se trata de un enfoque miope que sin duda no se ajusta a la definición de medicina basada en la evidencia citada anteriormente.
- Los diseños de estudio convencionales comprueban hipótesis comparando un grupo experimental (por ejemplo, una medida terapéutica) con un grupo de control (sin medida, placebo). Aparte de las implicaciones financieras y logísticas (la planificación y realización de este tipo de estudios lleva años), esto significa que la mitad de los pacientes se ven privados de la intervención que podría ser eficaz. En el caso de enfermedades tumorales potencialmente mortales, esto puede plantear problemas éticos relevantes (Nardini 2014; Kyr 2021).
- Los ensayos clínicos convencionales proporcionan valores medios para determinados parámetros objetivo basados en la evaluación de grandes cohortes. Pueden indicar probabilidades estadísticas, pero no aclaran por qué un tratamiento es eficaz o ineficaz en una situación determinada. Por lo tanto, no permiten hacer afirmaciones sobre las perspectivas de éxito para cada paciente individual. Sin embargo, es significativo que estas sean de gran interés para los médicos y de gran utilidad para los pacientes (Sackett 1996; Ellis 2014).
- Los ensayos clínicos convencionales se refieren a poblaciones grandes y tienden a ampliarlas para optimizar la fiabilidad de los resultados. Por otro lado, la biología moderna divide el cáncer en subgrupos cada vez más pequeños. Por lo tanto, los enfoques convencionales no son adecuados para evaluar terapias para enfermedades con una incidencia de unos pocos cientos de pacientes al año, las llamadas «enfermedades raras» (Deaton 2018).
- Los resultados de los ensayos clínicos convencionales pueden no ser generalizables, ya que a menudo excluyen a los pacientes con mayor riesgo de sufrir efectos adversos (Jin 2015).
- Los ensayos clínicos tradicionales no pueden seguir el ritmo de los rápidos avances en biología y el rápido desarrollo de terapias innovadoras, incluida la inmunoterapia, debido a su larga duración. Por lo tanto, se necesitan enfoques más pequeños, más cortos y más específicos (Rodon, 2015; Catani, 2017).
- Para garantizar una medicina basada en la evidencia, deben estar disponibles todos los datos, tanto los publicados como los no publicados. En los estudios financiados por empresas farmacéuticas, es posible que no se publiquen los resultados adversos. Dado que no se pueden incluir los datos no publicados, no es posible realizar una evaluación equilibrada de toda la evidencia clínica (EUnetHTA, 2015).
Con el objetivo de aumentar los efectos del tratamiento, crece el interés por los exámenes e intervenciones personalizados, que se adaptan mejor a las necesidades individuales (Schork 2015; Kyr 2020; Lawler 2022). Por ello, autoridades líderes como el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human Services) y la Administración de Alimentos y Medicamentos (U.S. FDA, responsable de todas las autorizaciones de ensayos clínicos en los Estados Unidos) y la Comisión Europea de Economía, Ciencia y Calidad de Vida exigen una revisión del proceso actual de toma de decisiones basado en ensayos clínicos. Entre otras cosas, recomiendan que los datos que no se hayan recopilado en ensayos controlados aleatorios y en estudios retrospectivos bien diseñados se tengan en cuenta en la toma de decisiones futuras (FDA 2017; Couespel 2020). Estos datos recopilados a nivel individual proporcionan pruebas importantes que pueden utilizarse para la toma de decisiones en el ámbito de la salud, la mejora de los tratamientos o el desarrollo de nuevos conceptos. Estos datos, comúnmente denominados datos del mundo real (RWD), pueden considerarse datos científicos válidos y, por lo tanto, utilizarse para respaldar medidas reguladoras (Ismail, 2022).
Innovación más allá del estándar de atención médica
Originalmente, el término «estándar de tratamiento» se utilizaba para definir un nivel mínimo de atención que se consideraba aceptable sin cometer negligencia médica. Con el tiempo, el término ha evolucionado hasta considerarse la atención «adecuada» y óptima, un nivel de atención en el que se sopesan los riesgos y los beneficios, los resultados y los costes o los riesgos legales, y que se basa en datos científicos. Como tal, se ha convertido en el estándar de referencia para los tratamientos que se espera que den buenos resultados, lo que justifica el reembolso del tratamiento por parte de las aseguradoras (Marshall, 2006).
Sin embargo, en algunos tipos de tumores metastásicos, los tratamientos oncológicos que se ajustan al «estándar de atención» se asocian con una tasa de mortalidad superior al 90 % a los dos años, a pesar de la gran cantidad de estudios convencionales (Stewart, 2013). Por lo tanto, es necesario replantearse el paradigma actual para el diseño de ensayos clínicos. Esto es posible porque hemos entrado en una nueva era en la que los nuevos conocimientos conducen a opciones de tratamiento nuevas y más eficaces con mayores tasas de éxito. Entre ellas se incluyen opciones para enfermedades malignas avanzadas que mejoran la calidad de vida relacionada con la salud, son menos tóxicas, se adaptan a las características específicas de los pacientes y las enfermedades y, en ocasiones, son más económicas. La introducción de estos nuevos conceptos de ensayo es lenta, pero factible. Para ello se requiere innovación y lo que se conoce como oncología de precisión, con el fin de ofrecer el medicamento adecuado al paciente adecuado en el momento adecuado (Subbiah 2018).
Medicina basada en la evidencia en el IOZK
En el IOZK tratamos una gran variedad de enfermedades raras, a menudo avanzadas, con una inmunoterapia multimodal individualizada. Además, informamos sobre los resultados de nuestras investigaciones («datos del mundo real») en estudios retrospectivos. Las publicaciones derivadas del trabajo clínico del IOZK corresponden al nivel de evidencia científica 1c (series de casos) y, teniendo en cuenta las consideraciones expuestas anteriormente, representan el nivel de evidencia más alto disponible para este tipo de enfermedades e intervenciones clínicas (Schirrmacher 2020).
En el IOZK estamos a la vanguardia de la medicina moderna basada en la evidencia: evidencia sólida para respaldar la toma de decisiones clínicas con el fin de responder a preguntas clínicamente relevantes.
Puede encontrar nuestras publicaciones en: https://www.iozk.de/iozk-publikationen/
Referencias
Catani, JPP, Riechelmann, RP, Adjemian, S, et al. El futuro cercano de la inmunología tumoral: anticipar los mecanismos de resistencia a las inmunoterapias, un gran reto para los ensayos clínicos. Human Vaccines & Immunotherapeutics, 2017;13:1109-1111.
Centro de Medicina Basada en la Evidencia. Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford: Niveles de evidencia. Universidad de Oxford, 2009. Disponible en https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/oxford-centre-for-evidence-based-medicine-levels-of-evidence-march-2009.
Couespel, N, Price, R. Fortalecer Europa en la lucha contra el cáncer: ir más lejos, más rápido. Comisión de Medio Ambiente, Salud Pública y Seguridad Alimentaria del Parlamento Europeo, 2020. Disponible en http://www.europarl.europa.eu/supporting-analyses.
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